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Le psychiatre et la douleur- Dr Fabrice Lorin

Le psychiatre et la douleur chronique

Dr Fabrice Lorin

Psychiatre des Hopitaux

CHU de Montpellier

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-      Quel est le panorama de la prise en charge de la douleur, ces dernières années ?

 

Tout d'abord quelques dates d’Histoire récente : 1953 l'anesthésiste américain, un type incroyable, médecin et champion du monde de lutte,  le Dr John Bonica élabore le concept de clinique de la douleur, la « Pain Clinic ». Médecin militaire, il a soigné les soldats blessés pendant la campagne du Pacifique de la seconde guerre mondiale ; il propose une approche pluridisciplinaire de la douleur. Associer médecins, psychiatres et chirurgiens, c’est une révolution à l’époque ! Bonica dit qu'il faut agir non seulement sur les causes mais aussi sur les effets d'une pathologie. La douleur est un paradigme. Sa vision est pragmatique américaine. Ensuite 1957, le pape Pie XII reconnaît qu'il faut dorénavant traiter la douleur; c’est la fin du dolorisme catholique, la fin de presque 2000 ans d’obscurantisme, la promotion de la douleur rédemptrice, l’erreur tragique de Saint Augustin. Enfin 1973 le premier congrès international de la douleur. En France la première consultation est créée à Paris en 1977 par le Pr François Bourreau, puis à Montpellier en 1979 par le Pr Bernard Roquefeuil, notre Maitre. Il y a maintenant des Centres Antidouleur dans tous les CHU de France, et bien sur dans tous les pays occidentaux. Dès la première année de médecine, les étudiants sont sensibilisés à la prise en charge de la douleur. La France est le pays d'Europe où l’enseignement de la douleur en faculté de médecine est le plus développé.

 

 

-      Quelle est la Place du psychiatre dans la prise en charge de la douleur ?

 

Dès l'origine, le psychiatre a toute sa place dans le traitement de la douleur. Il doit repérer les troubles de la personnalité, la dépression, l’anxiété, les pathologies psychiatriques. Repérer ce qui est en amont de la douleur et ce qui est en aval,  les conséquences psychologiques d'une douleur chronique. Il ne doit pas seulement relever les signes cliniques du codex DSM4,  il doit aussi comprendre la dynamique psychique du patient, la place de la douleur dans son histoire personnelle. Puis éventuellement interpréter, avec prudence, enfin valider avec le patient. Le deuil va illustrer mon propos. Deuil et douleur ont la même racine latine dolus, et nous retrouvons  souvent des histoires de deuil pathologique chez les patients douloureux chroniques. Un exemple  pratique: une patiente est suivie pour sciatique rebelle sur hernie discale qui entraine apparemment une dépression. Mais elle m’apprend qu’elle est déprimée aussi parce qu’elle n’a pas pu avoir d’enfant en raison d’un utérus infantile. Plus tard, elle me dit collectionner les poupées Bella, qu’elle achète en piteux état et qu’elle répare. Elle place toutes ses poupées dans la « chambre d’enfants ». Nous demande-t-elle de la réparer comme elle répare ses poupées ? Réparer un enfant qu’elle n’aura jamais ? Réparer l’enfant qu’elle a été et qu’elle est encore? Voilà les questions posées parfois à l’insu même du patient.

 

 

-      Quelles sont les différentes thérapies possibles ?

 

Cinq types de traitement existent pour la douleur chronique : médicaments, moyens physiques (kiné, neurostimulation, sport…), psy, gestes anesthésiques, neurochirurgie. Le psychiatre intervient dans deux de ces cinq thérapeutiques. Il adapte les traitements antidépresseur anxiolytique etc. et il propose les registres psychothérapiques : psychothérapies, thérapie cognitivo-comportementale TCC, relaxation-sophrologie, hypnose, et plus récemment groupe de paroles.

 

-      Vous n'avez pas cité la méditation dans les thérapies qui peuvent aider. Celle-ci peut-elle être bénéfique dans la douleur ou est-elle finalement plus adaptée à traiter la dépression qui peut en résulter?

 

Oui la méditation est intéressante, et toute la troisième vague de TCC. La méditation bouddhiste est à l’origine de la sophrologie-relaxation. N’oublions pas les quatre vérités du Bouddha : toute existence est douloureuse, l’origine de la douleur est le désir, l’abolition du désir met fin à la souffrance, la délivrance se fait par  méditation, moralité, sagesse et connaissance. C’était  il y a 2500 ans…Bouddha avait une… sacrée… avance !

 

-      Quelle est la perception de la douleur par les patients, les médecins, la société en général ?

 

Votre question est la plus compliquée. Le sujet est immense. La médecine rejoint la sociologie, la biologie, l’économie, la religion...

 

Je vais traverser le sujet avec trois focales : l’empathie, la souffrance et le lien social.

 

La question de l'empathie à la douleur de l’autre : les jeunes médecins ont plus d’empathie que les seniors, les femmes médecins plus que les hommes médecins, les élèves ingénieurs plus que les étudiants en médecine ! L’empathie des soignants est un paramètre important de la qualité de la prise en charge de la douleur. Nous savons quelles sont les zones du cerveau activées …ou pas.

 

La souffrance : notre société occidentale est de plus en plus sécurisée, mais la souffrance s'exprime préférentiellement par la douleur. Elle peut même être auto-infligée : regardez les scarifications des ados ! Un pauvre indien de Calcutta, en économie de survie, a d'autres priorités que l'expression de sa souffrance par la douleur. Autre aspect en Occident, après avoir sous-traité la douleur, « maltraité » la douleur, le balancier revient par l’excès ; les addictions aux antalgiques sont de plus en plus fréquentes. Nous hospitalisons pour sevrage d'abus d'antalgiques. Si le XXIe siècle n'est pas spirituel, il sera consumériste et toxicomane. Avoir plutôt qu’être.

 

Enfin dans le cerveau, douleur et empathie sont intimement liées. La douleur est un élément fondamental du lien social. Quand le bébé pleure et crie, il attire l’attention de sa mère et il va recevoir de l’amour et des soins. Par le cri, la douleur est la bande-son de l’histoire de l’humanité. Alors la question est posée : si nous découvrons un médicament supprimant totalement la douleur, ne risquons-nous pas de rompre un élément du lien social de l'espèce, au profit d'un individualisme toujours renouvelé ?

 

-      Y-t-il une évolution des mentalités sur la place du psychiatre dans la prise en charge ?

 

Le psychiatre a toute sa place dans le Centre Antidouleur, il est parfaitement intégré parmi ses confrères en CHU. La difficulté se situe au niveau des patients. La place du psy en général a beaucoup évolué en 20 ans grâce aux médias, à la télévision, aux journaux. Si les gens venaient auparavant en rasant les murs, la démarche est très facile aujourd'hui. Cependant dans la douleur chronique, l'attachement au symptôme corporel montre des résistances ou des difficultés à la verbalisation. C'est pourquoi les prises en charge corporelles de type sophrologie relaxation sont intéressantes.

 

Un exemple récent : une femme âgée est hospitalisée pour douleur du genou. Elle a un fichu caractère et mes confrères me préviennent qu’elle a déjà frappé un psychiatre avec sa canne dans le service de rhumatologie du CHU. Je dois être au diapason. Au milieu de l’entretien, elle me dit « Et les psychiatres, il faut les mettre tous à la poubelle ! J’espère que vous n’en êtes pas un ! » « Et si Madame, nul n’est parfait ! » « Oh excusez-moi docteur, je suis désolée…avec vous ça passe bien ». Les patients douloureux chroniques sont souvent soulagés de rencontrer un psy avec lequel parler. Mais… le lendemain, Tatie Danielle a détruit le store de sa chambre d’hôpital, à coups de canne. Vous voyez que la psychiatrie reste une pratique sportive !

 

Pour conclure, le diagnostic précoce des troubles psy et l’approche globale de la douleur sont bien sur préférables à des approches partielles et fragmentées, afin de  transformer la qualité de vie du douloureux.

 

 

-      Vous mentionnez les abus d'antalgiques de plus en plus fréquents. Est-ce parce que nous sommes devenus douillets ou que nous refusons de souffrir (si oui pourquoi?) ou est-ce l'image du médicament (et notamment la morphine dont on avait si peur avant) qui a changée?

 

Les deux. L’abus d’antalgiques concerne bien sur les morphiniques mais aussi les antimigraineux, les antalgiques de niveau 2 comme le Tramadol, les tranquillisants. Sous terre, les analyses confirment de fortes doses de paracétamol  dans les nappes phréatiques, En Occident, notre intolérance à la douleur s’abaisse, et le consumérisme médical progresse. La médecine devient une économie de service comme le coiffeur et la supérette de quartier. Avec la consommation, le  besoin nous emprisonne quant le désir nous libère. Alors pourquoi refusons-nous de souffrir ? Pour jouir le plus possible. Dans l’orchestre, entendons les trompettes de  l’individualisme, et les timbales du narcissisme. L’Homme veut jouir en sécurité : les deux premiers secteurs économiques dans le monde sont l’assurance et le loisir. La macroéconomie éclaire aussi l’inconscient. Prochainement, 800 millions de chinois vont bénéficier de la sécurité sociale. Il sera intéressant de suivre leurs chiffres de consommation d’antalgiques.

 

-      Depuis le début de mon enquête j'ai pu observer que les relations entre les patients et leurs douleurs chroniques étaient extrêmement complexes. Certains sont résignés, d'autres ne veulent pas s'en séparer, d'autre encore seraient prêt à n'importe quoi pour s'en débarrasser. Et certains attendent même qu'elle ne soit plus supportable avant de prendre des traitements qui pourtant les soulagent! Je suis à peu près certaine qu'il y a matière à écrire un livre sur le sujet mais pourriez vous m'expliquer brièvement pourquoi certains "s'infligent" en quelque sorte cette souffrance. Cela rejoint une nouvelle tendance que je souhaiterai que vous commentiez : En Hollande de plus en plus de femme accouche à la maison sans péridurale. Je souffre donc je suis? Qu’est ce que cela dit de nous ?

 

Oui, vous avez raison, le lien entre l’être humain et sa douleur est complexe et parfois étrangement conservateur. « Accueilles ta douleur, tu apprendras d’elle »…je préfère souffrir des contractions et sentir mon bébé naitre plutôt qu’être anesthésiée par une péridurale. La douleur physiologique peut faire partie de l’expérience de l’accouchement pour 90 % des femmes. Pour 10 % des femmes, la douleur devient pathologique et si intense qu’une péridurale est indiquée. Régis Debray a parfaitement illustré nos comportements avec ce qu’il nomme « l’effet Jogging » : plus il y a de voitures, de trains et d’avions, plus nous voyons de gens courir dans la rue, la forêt ou la garrigue ici. Combien d’hommes vont souffrir dans les marathons des sables de l’extrême ? Ce n’est pas parce qu’on nous propose du confort physique ou psychique, que nous allons signer. Votre formule je souffre donc je suis est intéressante. Cela dit de nous que malgré un imaginaire attractif, un nirvana et une jouissance promis, nous voulons encore nous coltiner au Réel. Ca fait mal, mais je refuse le monde virtuel de Matrix. Il y a du courage à vivre son corps dans la filiation de l’Espèce. Ensuite il y a la pathologie. Une douleur chronique me permet de localiser la souffrance, la circonscrire dans une géographie de mon corps, soit ma tête, soit mon dos etc. et éviter sa diffusion à toute mon âme, éviter de remettre en question le sens de ma vie. J’aime bien l’idée de masochisme gardien de vie de Rosenberg. Mais comme vous dites, il y aurait un livre à écrire…

 

-      Enfin, je souhaiterai votre avis en tant que médecin travaillant dans un CETD. Les hôpitaux français de manière générale soignent-ils bien les douleurs chroniques ou est-ce l'apanage des centres spécialisés? 

 

Les prises en charge de la douleur aigue post-chirurgicale, la douleur en cancérologie et en soins palliatif ont globalement bien progressé en France. Mais 7 millions de gens, 15% de la population, sont atteints de maladie douloureuse chronique. Les pouvoirs publics méconnaissent le problème. Les budgets de CETD (Centre d’Etude et Traitement de la Douleur) sont en chute libre. Les CETD de CHU sont inégaux. Et les hôpitaux périphériques en zones arides... Votre question rejoint l’inquiétude sur la qualité des soins et nos craintes sur notre bonne santé. Woody Allen dit que la plus belle phrase en anglais n’est pas « I love you » mais « It’s bénign» (c’est bénin).

 

(Interview magazine Clés 2011)

 

Mise à jour 20 décembre 2011

 
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